Cours pour étudiants en médecine

 

La contraception

 

Dr K . Bettahar-Lebugle

 

 

Le but de la contraception idéale est d'avoir une infécondité temporaire et réversible. Cette notion de réversiblité oppose la contraception à la stérilisation féminine ou masculine (technique chirurgicale qui entraîne une stérilité).

La contraception doit répondre à 4 critères fondamentaux :

            - l'innocuité

            - l'efficacité

            - la réversibilité

            - l'acceptabilité physique et psychologique

 

L'efficacité est basée sur la formule de Pearl :

 

Nombre de grossesses non désirées X 1200

Nombre de mois d'exposition à la grossesse

 

Cette formule sert à exprimer le nombre de grossesses constatées sur 100 années (1200 mois) d'exposition à la grossesse. Elle exprime aussi le risque de grossesse chez 100 femmes pendant 12 mois.

 

Il y a diverses méthodes contraceptives, plus ou moins anciennes et plus ou moins efficaces. Nous allons les aborder successivement dans les chapitres suivants.

 

 

I. Méthodes dites " naturelles "

 

- Le retrait

C'est l'une des méthodes les plus anciennes et elle est malheureusement encore trop utilisée. Outre sa faible efficacité, elle a plusieurs inconvénients :

            - l'homme doit parfaitement se maîtriser (problème des éjaculations précoces)

            - elle est inefficace si le rapports sont répétés à courts intervalles (des spermatozoïdes             peuvent rester dans l'urètre)

            - le 'coïtus interruptus' risque d'induire un manque de satisfaction des deux partenaires ce        qui diminue l'acceptabilité de cette méthode

            - le taux d'échec est supérieur à 20 % années-femmes.

 

- L'abstinence périodique

Deux auteurs ont proposé des méthodes de calcul

En sachant que la durée de vie de l'ovocyte est de 2 jours en moyenne après l'ovulation et que celle du spermatozoïde est de 3 jours, l'idée de cette méthode est de ne pas avoir de rapport sexuel 4 jours avant et 4  jours après l'ovulation pour Ogino. Pour Knauss , c’est une abstinence de + 3 jours

Cette méthode a 2 écueils :

- il n'est pas facile de déterminer précisément le moment de l'ovulation. Certaines femmes peuvent savoir à quels moment elles ovulent mais elles ne peuvent pas le prévoir 2 jours avant.

- Il arrive que les gamètes (ovocyte et spermatozoïdes) aient une longévité plus longue que celle estimée.

 

 

 

- La courbe de température

Cette méthode repose sur la surveillance quotidienne de la température rectale. La courbe qui en résulte montre :

- une phase d’hypothermie relative, en dessous de 37° pendant la phase folliculaire

- un minimum thermique ou nadir, qui correspond à la veille de l’ovulation

- une phase d’hyperthermie relative, correspondant à la phase lutéale

 

Les inconvénients de cette méthode sont multiples : nécessité de prendre tous les jours la température avant le lever, la température n’est pas interprétable en cas de travail de nuit, ou en cas d’infection

 

- La méthode Persona

  Le concept par ordinateur de poche Persona*, permet à la femme d'identifier ses périodes de non fertilité. L'ordinateur tient compte des taux d'E3 et de LH urinaires mesurés à l'aide de bandelettes et lus par le boîtier. Les résultats sont intégrés en fonction d'un algorithme basé sur des milliers de cycles préenregistrés. La durée de vie des gamètes entre en compte dans l'appréciation. Huit tests sont nécessaires chaque mois pour déterminer la période à risque.

La fiabilité de la méthode utilisée seule est de 94% si elle est correctement utilisée. Elle convient aux femmes entre 25 et 40 ans environ, dont le couple est stable, chez qui un risque de grossesse de 6% est acceptable, ne voulant ni pilule ni stérilet. Persona ne convient pas aux femmes inaptes à suivre le mode d'emploi, dont le cycle est irrégulier, trop court ou trop long, qui allaitent ou qui poursuivent un traitement hormonal. Le coût est important.

 

 

II. Contraception locale                                                                                         

 

- Le préservatif masculin

 

Son utilisation augmente du fait des modifications de comportement engendrées par la crainte des MST et du SIDA en particulier, surtout en ce qui concerne son utilisation les " premières fois ".

 

* Historique

Les premières traces du préservatif remontent à l'Egypte ancienne, entre moins 1350 et moins 1200 avant JC. Il prenait alors la forme d'un pochon en lin trempé dans l'huile d'olive ornementé de pigments de couleur. Les embaumeurs en habillaient la verge de leurs momies. Avait-il une fonction rituelle, sacrée, sexuelle ou sanitaire ?

 La première description écrite du préservatif masculin date de l'époque de la Renaissance. L'anatomiste italien Gabriel Phallope en 1564 dans son traité De Morbo Gallico mentionne un fourreau de toile de lin imbibé d'une solution antiseptique utilisée contre la syphilis. Au XVIIIè siècle les préservatifs masculins prennent le nom de condoms, du latin condus, signifiant celui qui recueille et qui préserve de quelque chose. Pour d'autres le condom est appelé ainsi du nom d'un médecin hygiéniste anglais du XIXè siècle : la capote anglaise est préconisée par le docteur condom " pour la préservation du virus syphilitique et du pus gonococcique ".

Les années 60-70 voient l'effacement transitoire du préservatif au profit des traitements antibiotiques, de la pilule et de l'amour libre. Hélàs le virus HIV dans les années 80 est là pour relancer la mode de la capote anglaise....

 

 

 

 

* Mécanismes d'action :     Effet barrière

 

* Indications :

- Contraception d'attente (ex : post partum)

- Rapports sporadiques

- Oublis de la pilule

- Contre-indications à la pilule et au DIU

- protection contre les MST . Moyen de contraception indiqué en cas de changement de partenaire.

 

* Avantages : Innocuité, protection contre les MST : condylomes, chlamydiae, hépatite B, virus HIV, facilité d'obtention (diversité des lieux de vente, pas de consultation médicale préalable nécessaire, pas de prescription).

 

* Inconvénients :

L'homme doit se retirer rapidement après l'éjaculation, sous peine d'inefficacité. Si le préservatif se déchire lors du rapport (ce qui est fréquent lorsqu'il est mal posé), il devient totalement inefficace.

 

* Complications : Aucune

 

* Contre-indications :Allergie au latex , Handicap mental

 

 

 

- Les spermicides

 

* Historique :

Les écrits d'hippocrate (400 av JC) nous parlent de spermicides à base de miel, de cire, d'huile de cèdre, de céruse, d'alun, d'acide tartrique, de racines de mandragore, de cyprès, de baies de laurier, de concombre, de cumin, d'aneth ou de potions contraceptives au trèfle et au vin blanc.

 

* Mécanismes d'action : Effet barrière- Agents tensio-actifs bactéricides.

 

* Les différents modèles : A base de Chlorure de Benzalkonium (spermicide surfactif cationique) ou de Nonoxynol 9 (spermicide surfactif non ionique)

Les spermicides existent sous différentes formes. Les ovules doivent être placés 10 mn avant le rapport et ont une durée d'action de 4 heures. Les crèmes ont une efficacité immédiate et une durée d'action de 10 heures. Les tampons et les éponges ont une efficacité immédiate et une durée d'action de 24-36 heures.

 

* Indications :  rapports épisodiques, contraception d'attente, adeptes de l'écologie

 

* Avantages : action immédiate, innocuité, facilement accessibles (pas d'ordonnance), s'accompagnent d'un effet lubrificateur, protection non négligeable contre certaines MST (gonocoque, trichomonas, chlamydiae, HIV)

 

* Complications : Aucune, cependant les spermicides pourraient entraîner une modification de la flore vaginale.

 

* Contre-indications : aucune

* Inconvénients :

- taux d'échec important. Crème - ovules : 0,2 à 4,7% années-femmes ; éponges : 3,5% années -femmes. Le taux d'échec qui leur est reproché est essentiellement lié au manque d'explications lors de leur prescription. Ces produits nécessitent d'être utilisés avec des précautions particulières : mise en place en position allongée, durée de diffusion, durée d'action, absence de toilette post coïtale, mise en place et retrait des éponges.

 - nécessité de réutilisation à chaque rapport (sauf éponge efficace 24 h)

- intolérance locale possible

- nécessité de manipulation (mise en place, retrait pour les éponges)

- coût - non remboursé

 

- Les diaphragmes et capes cervicales

 

Barrière mécanique à utiliser avec une crème spermicide et mettre en place avant chaque rapport. Méthode lourde, nécessitant une manipulation rébarbative et un apprentissage par un médecin, le diaphragme est de moins en moins utilisé. Il est contre-indiqué en cas de prolapsus, de vagin étroit, de cystites à répétition ou de grossesse récente. Il ne convient qu'aux couples stables. Il ne peut être retiré moins de 6-8 heures après un rapport. Il comporte un risque de 2 à 4%. Le diaphragme n'a pas percé en France et n'y est plus commercialisé

 

- Préservatif féminin

 

C'est un long fourreau de polyuréthane, le Femidom*, serti de 2 anneaux aux extrémités. Méthode lourde, nécessitant une manipulation. 

 

 

III. Contraception orale

 

                                                                                               

Introduction

La contraception orale consiste en une contraception hormonale constituée d'une association oestroprogestative (OP) ou d'un progestatif pur. La contraception d'urgence est aussi le plus souvent hormonale.

 

Historique

Les pilules oestroprogestatives ont été introduites il y a plus de 35 ans. En 1954 Pincus, Chauf et Rock mettent au point les 1ers progestatifs macrodosés. En 1955, apparaissent les 1ers oestroprogestatifs, en particulier Enovid* (150(g de mestranol + 9.85 (g de noréthynodrel).

 

Epidémiologie

De tous les moyens contraceptifs existant  sur le marché, c'est la pilule OP la plus prescrite. 50% des françaises ont utilisé la pilule dès le 1er rapport. C'est la méthode de contraception de 60% des femmes de 20-24 ans et vers 30 ans 90% des femmes l'ont utilisée à un moment où à un autre. En moyenne, chaque utilisatrice va y recourir pendant une douzaine d'années. Pour la moitié d'entre elles, le stérilet prend ensuite la relève. Son taux d'utilisation dépasse celui de la pilule un peu avant 40 ans et finalement 50% des femmes l'utilisera au cours de sa vie. La durée moyenne d'utilisation approche 15 ans (>à la pilule). Les autres méthodes n'occupent qu'une place réduite.

 

 

 

Les différents modèles

Actuellement toutes les pilules combinées contiennent de l'ethinylestradiol (EE) qui est l'oestrogène de choix. La dose d'EE varie de 50 à 15 microg ; l'évolution de la contraception OP s'est faite dans le sens d'une réduction progressive des doses d'EE. Par ailleurs ont a vu apparaître de nouveaux progestatifs de synthèse. Différents progestatifs sont disponibles : levonorgestrel, acétate de noréthistérone, désogestrel, gestodène. Le levonorgestrel et la noréthistérone sont efficaces mais sont dotés de propriétés androgéniques, inutiles pour l'effet contraceptif et à l'origine d'effets indésirables (acné, cheveux gras).

Les progestatifs plus récents, tels le désogestrel et le gestodène ont peu ou pas d'effets androgéniques et donc ont théoriquement moins d'effets secondaires.

L'acétate de cyprotérone, puissant anti-androgène, existe dans une préparation. Mais du fait de son coût, il est généralement recommandé seulement pour les femmes souffrant d'une acné sévère ou d'un hirsutisme.

Les types de pilules :

Les OP monophasiques à 15, 20, 30, 50  microg d'EE

Les OP biphasiques

Les OP triphasiques

Les  OP séquentiels

Les microprogestatifs

Les macroprogestatifs

 

Classification des OP

Dosages nouvelle génération

- Monophasique

* 28 comprimés : Mélodia*- Minesse* (15 µg EE, 60 µg gestodène)

* 21 comprimés :

Méliane*- Harmonet*(20 µg EE,75 µg gestodène)

            Mercilon*- Cycléane 20* (20 µg EE,150 µg desogestrel)

Moneva*- Minulet* (30 µg EE,75 µg gestodène)

Varnoline*- Cycléane 30* (30 µg EE,150 µg desogestrel)

Cilest*- Effiprev* (35 µg EE, 250 µg norgestimate)

-         Triphasique

* 21 comprimés :

Phaeva*- Tri-Minulet* (30 µg, EE 50µg gestodène - 40 µg EE, 70 µg gestodène - 30 µg EE, 100 µg gestodène)

 

 

Dosages2è génération

-         Monophasique

* 21 comprimés :

Minidril* (30 µg EE, 150 µg levonorgestrel)

Diane 35* (35 µg EE, 200 µg acétate cyprotérone)

Stédiril* (50 µg EE, 500 µg norgestrel)

-         Biphasique

* 21 comprimés

Adépal* (30 µg EE,150 µg levonorgestrel- 40 µg EE, 200 µg

Levonorgestrel)

 

 

-         Triphasique

*21 comprimés

Trinordiol* (30 µg EE, 50µg levonorgestrel- 40 µg EE,75 µg levonorgestrel- 30 µg EE,125 µg levonorgestrel)

 

Dosages1èregénération

- Monophasique

* 21 comprimés

Orthonovum* (35µg EE, 1000 µg noréthistérone)

Milli-Anovlar* (50 µg EE,1000 µg acétate noréthistérone)

Planor* (50 µg EE,2000 µg  norgestriénone)

- Biphasique

* 21 comprimés

Miniphase* (30 µg EE, 1000 µg acétate noréthistérone - 40 µg EE,2000 µg acétate noréthistérone)

- Triphasique

* 21 comprimés

Triella* (35µg EE, 500 µg noréthistérone - 35 µg EE, 750 µg noréthistérone, 35 µg EE, 1000 µg noréthistérone)

- Séquentielle

* 22 comprimés

Physiostat* (50 µg EE - 50 µg EE, 1000 µg lynestrenol

Ovanon* (50 µg EE - 50 µg EE, 2500 µg lynestrenol

 

Les progestatifs utilisés en contraception

- Isomères de la progestérone

La dydrogestérone (Duphaston*) possède un effet anti-estrogénique comparable à celui de la progestérone naturelle (Utrogestan*) mais elle n'est pas antigonadotrope et donc inutilisable pour la contraception.

- Dérivés de la 19-nortestostérone:

Ils sont souvent appelés 19-norstéroïdes. Ce sont les plus nombreux et compte tenu de leurs propriétés, ils sont à la base de toute contraception hormonale. Ils possèdent un pouvoir progestatif puissant. Ils sont produits à partir de la testostérone mais la modification de la molécule a permis une réduction majeure de son affinité pour le récepteur des androgènes. Cette famille comprend plusieurs groupes :

- Les estranes

la noréthistérone est le chef de file de ces composés de 1ère génération. Il est commercialisé seul (Milligynon*, Primolut-Nor*), ou en association avec l'EE.

- Le groupe gonane

Le norgestrel chef de file de ces composés de 2è génération, est commercialisé en association avec l'EE. Son action progestative est renforcée mais il retrouve une certaine androgénicité. Le lévonorgestel, isomère lévogyre actif, est commercialisé seul (Microval*, Norlevo*), ou en association avec l'EE.

- Les progestatifs de 3è génération

Ils sont dérivés du lévonorgestel. Ils ont une bonne activité anti-gonadotrope et une plus faible activité androgénique. Ils entrent exclusivement dans la composition de pilules combinées OP : le désogestrel, le gestodène, le norgestimate. Ce sont des progestatifs puissants, ce qui permet de réduire les doses de progestatifs nécessaires à la contraception et aussi d'utiliser des doses réduites d'EE.

Néanmoins, du fait de la grande variabilité individuelle du métabolisme des stéroïdes, cette réduction des doses aboutit parfois à un blocage incomplet de la fonction ovarienne.

 

- Dérivés de la 17-hydroxyprogestérone, le groupe pregnane:

Tous ces produits ont une activité anti-estrogénique comparable à celle de la progestérone. Ils ont une faible action anti-androgénique à l'exception de l'acétate de cyprotérone, commercialisé pur (Androcur*) ou en association OP, qui exerce une inhibition compétitive de la liaison de la 5 (-DHT à son récepteur dans les cellules cibles. Ces produits sont dénués d'effet androgénique ce qui leur confère une innocuité métabolique et vasculaire. Ces progestatifs ont un pouvoir antigonadotrope faible ce qui peut limiter leur utilisation en contraception progestative pure. Seul l' acétate de chlormadinone, commercialisé pur (Lutéran*) a été évalué en France mais n'a pas l'AMM dans cette indication. L'acétate de cyprotérone (Androcur*) possède, lui, une action antigonadotrope puissante.

 

- Le groupe norpregnane:

Ces produits dérivés des pregnanes, possèdent une activité anti-estrogénique nette, un pouvoir lutéomimétique important, une affinité puissante vis à vis du récepteur à la progestérone. Ils sont dénués d'effets androgéniques et entraînent peu d'effets métaboliques. Ces progestatifs ont un pouvoir antigonadotrope plus important que les pregnanes mais légèrement inférieur à celui des norstéroïdes. L'acétate de nomégestrol (Lutényl*) et la promégestone (Surgestone*) sont les 2 molécules de cette classe utilisées en contraception progestative pure. Elles n'ont pas cependant l'AMM dans cette indication.

 

Contraception progestative pure sous forme de microprogestatifs

- Lynestrénol 0.5 mg / cp: Exluton*

- Lévonorgestrel 0.03 mg / cp: Microval*

- Noréthistérone 0.6 mg / cp: Milligynon*

- Norgestilénone 0.35 mg / cp: Ogyline*

 

Contraception progestative pure sous forme de macroprogestatifs

- Acétate de nomégestrol :Lutényl*

- Promégestone :Surgestone*

- Acétate de chlormadinone : Lutéran*

- Acétate de cyprotérone : Androcur*

- Noréthistérone : Primolut-Nor*

 

Mécanismes d'action

Les pilules oestroprogestatives inhibent l'ovulation. (Néanmoins, du fait de la grande variabilité individuelle du métabolisme des stéroïdes, la réduction importante des doses aboutit parfois à un blocage incomplet de la fonction ovarienne).

L'échographie pelvienne montre que les follicules ovariens diminuent dès le 1er mois et l'effondrement de l'oestradiol plasmatique témoigne d'une inhibition gonadotrope correcte.

Les pilules oestroprogestatives altèrent l'endomètre, le rendant impropre à la nidation

Les pilules oestroprogestatives altèrent le mucus cervical qui fait barrière à l'ascension des spermatozoïdes

Les macroprogestatifs inhibent l'ovulation, altèrent l'endomètre et altèrent le mucus cervical

Les microprogestatifs inhibent inconstamment l'ovulation, altèrent peu l'endomètre et altèrent le mucus cervical.

 

 

Indications et avantages

* Contraception

Il s'agit d'un contraception permanente, fiable et réversible

* Irrégularité des cycles

Les cycles deviennent parfaitement réguliers sur 28 jours

* Dysménorrhée,  syndrome prémenstruel et ovulation douloureuse sont supprimés ou atténués

* Acné

* Hirsutisme

* Mastodynies. Les pilules à climat progestatif ou les progestatifs normodosés utilisés seuls sont efficaces dur les tensions et les douleurs mammaires.

* Prévention dans le cadre d'un terrain à risque

- de pathologie bénigne du sein

- de kystes ovariens fonctionnels

- de fibromes utérins

- de pathologie pelvienne inflammatoire. Les contraceptifs oraux diminuent le risque de salpingite de près de 50% du fait de l'épaississement du mucus cervical.

- de grossesse ectopique

- protection à long terme contre le cancer de l'ovaire et de l'endomètre

- protection contre l'ostéoporose. L'administration prolongée d'oestrogènes sur l'os se traduit par une protection contre l'ostéoporose et l'ostéopénie post-ménopausique.

* Prévention sans qu'il y ait de terrain à risque

La prise de pilule impose une prescription annuelle. Les patientes, spontanément ou sur les conseils de leur médecin généralistes associent à cette prescription un examen clinique annuel. Elles sont ainsi souvent mieux suivies que les femmes sans contraception ou porteuses de DIU.

 

Efficacité contraceptive

L'efficacité des oestroprogestatifs est proche de 100% lorsqu'ils sont pris correctement. L'efficacité de la pilule risque d'être diminuée dans les situations d'induction enzymatique

L'efficacité des macroprogestatifs est proche de 100% lorsqu'ils sont pris correctement.

L'efficacité des microprogestatifs est moins bonne du fait de l'activité antigonadotrope inconstante chez 50% des patientes : indice de Pearl de 1 à 3%.

 

Complications

 

Kystes fonctionnels

La pilule est considérée comme le traitement de choix des kystes fonctionnels de l'ovaire. Il n'en reste pas moins que d'authentiques kystes de l'ovaire (fonctionnels) peuvent se voir avec toutes les pilules en particulier minidosées et surtout microprogestatives. Il faudra envisager un blocage ovarien par pilule normodosée ou par macroprogestatif.

 

Impact métabolique

- métabolisme glucidique

Les oestroprogestatifs classiques sont responsables d'une tendance à l'hyperinsulinisme, responsable de prise de poids et facteur de risque à long terme (rôle de l'EE et des progestatifs). La réduction des doses et l'utilisation de progestatifs de 3è génération limitent nettement cet inconvénient.

- métabolisme lipidique

Les op  à 20 ou 30 mcg d'EE entraînent une élévation du cholestérol total, du HDL-cholestérol et de l'apoprotéine A1, tandis que le LDL-cholestérol est diminué : ceci traduit l'effet favorable des estrogènes. En cas de dyslipoprotéinémie, seuls les progestatifs non androgéniques ou les microprogestatifs sont prescrits. En effet ces progestatifs ne s'opposent pas à l'élévation du HDL-cholestérol induite par les estrogènes, contrairement aux anciens progestatifs.

Pour les triglycérides, l'élévation induite par l'EE est retrouvée quel que soit le progestatif associé et persiste malgré la réduction de la posologie d'EE jusqu'à 20 µg.

- facteurs de la coagulation

Avec les pilules à 30 µg, existent des modifications discrètes du taux d'antithrombine III, de la protéine S totale et libre et du fibrinogène. Même à dose très faible, l'utilisation d'EE laisse persister un risque de thrombose aiguë chez une femme prédisposée. L'utilisation de progestatifs de 3è génération ne diminue pas le risque. Les contrindications vasculaires classiques des OP persistent même avec les associations les plus récentes. Cette augmentation du risque thrombotique est majorée lorsqu'il existe d'autres facteurs de risque, en particulier le tabac.

- Risque hypertensif

Les oestrogènes induisent une augmentation très significative de l'angiotensinogène II lors de la prise par voie orale

- Effets hépatiques

Des hépatites cholestatiques ont été décrites. Elles contre-indiquent les OP lors d'hépatopathies chroniques sévères. La restitution ad integrum est la règle à l'arrêt du traitement.

Les microprogestatifs n'entraînent pas d'effets métaboliques significatifs. Ces effets contrindiquent la contraception macroprogestative à base de norstéroïdes, par contre les pregnanes n'ont pas d'effets métaboliques et les norpregnanes sont également bien tolérés.

- Effets cutanés

Les OP peuvent être impliqués dans l'apparition d'un chloasma (taches brunes symétriques du visage touchant essentiellement les joues, la lèvre supérieure, le menton, le front).

Les OP peuvent être impliqués dans l'apparition d'une séborrhée ou d'une acné. Une pilule suffisamment dosée en estrogène et associant un progestatif non androgénique, voire anti-androgénique va régler le problème.

Des cas d'érythème noueux (panniculite caractérisée par des nodules érythémateux sous-cutanés sensibles, généralement sur la face antérieure des jambes) ont été observés sous OP, le mécanisme étant inconnu.

 

Contre-indications

Certaines sont absolues :

* pathologie cardio-vasculaire

- Antécédent de thrombose artérielle ou veineuse et/ou anomalie congénitale de l'hémostase prédisposant aux thromboses

- Migraine croissante

- Accident vasculaire transitoire

- Cardiopathie valvulaire

* pathologie hépatique :

- cholestase gravidique

- cirrhose, tumeur hépatique

- hépatite chronique active

- anomalie des tests hépatiques

* hémorragie gynécologique non étiquetée

* môle ou maladie trophoblastique récente

* grossesse

* cancer du sein

 

Certaines sont relatives :

* antécédent familial de pathologie artérielle

* diabète

* HTA

* Tabac

* Obésité

* Varices et phlébite

* Maladie de Crohn

* Immobilisation prolongée

* lactation

 

Certaines n'existent pas pour les progestatifs :

Les microprogestatifs peuvent être prescrits même en cas d'anomalie du métabolisme lipidique, glucidique ou d'anomalies hépatiques. Ils peuvent être prescrits même en cas d'HTA et au cours de la lactation.

Les progestatifs peuvent être prescrits dans les situations de contre-indications aux oestrogènes (hyperplasie de l'endomètre, mastodynies...).

 

Interactions médicamenteuses

Les inducteurs enzymatiques, tels que la Rifampicine, les barbituriques, les antiépileptiques, la griséofulvine, sont susceptibles de diminuer, voire d'annuler l'action des contraceptifs oraux. Une contraception locale doit être conseillée, ou à défaut une contraception orale normodosée à 50 µg d'EE.

L'administration concomitante d'un rétinoïde par voie générale majore l'inactivation des CO par les produits cités plus haut : elle est donc contre-indiquée.

Divers médicaments sont susceptibles d'augmenter la toxicité des CO : La troléandomycine et la cyclosporine, associées à des OP, peuvent entraîner une hépatite cholestatique. Des inhibiteurs enzymatiques tels que la cimétidine, l'isoniazide, le métronidazole...., pourraient augmenter les effets secondaires des OP (rétention hydrosodée, HTA, Thrombose veineuse, effet diabétogène...).

Les OP réduisent l'hydroxylation de certains médicaments tels que les antidépresseurs tricycliques et la théophylline. La posologie de ces derniers doit être réduite de 30% en début de traitement, sous peine de surdosage.

L'association des OP avec les antidiabétiques oraux est déconseillée. De toutes façons, diabète et thrombose entraînent déjà des restrictions à la prescription d'un OP.

 

Inconvénients

* Compliance

La pilule doit être absorbée environ à la même heure chaque jour

* Saignement

En cours de plaquette des spotting ou des saignements peuvent survenir. Ceci est fonction de la dose et de la combinaison. Ces saignements peuvent s'installer au fil du temps après un intervalle libre (atrophie). Ils peuvent également être un élément déterminant de l'inobservance contraceptive.

* Aménorrhée

Elle est volontiers la conséquence d'une forte dose d'OP. Les progestatifs utilisés seuls en sont souvent responsables (parfois l'aménorrhée est ici recherchée). Les règles reviennent après arrêt du produit et changement de pilule

* nausées

* céphalées

* risque hypertensif

L'apparition d'une HTA ou la majoration d'une HTA préexistante peut se voir sous pilule. Cet inconvénient est attribué à l'élévation du taux plasmatique du substrat de la rénine plasmatique, induit par l'EE et dose dépendante. Il est rare sous CO minidosée.

* prise de poids

Surtout avec les anciens progestatifs

* chute de la libido

En cas de carence oestrogénique

* acné, cheveux gras

Ces derniers inconvénients doivent être corrigés par une modification de la dose de l'OP et/ou par une modification du type de progestatif.

* Hyperoestrogénie relative

Elle s'observe sous microprogestatif lorsque l'inhibition de l'ovulation est partielle, responsable d'insuffisance lutéale avec risque d'aggraver une pathologie endométriale ou mammaire bénigne.

 

Modalités de prescription et de surveillance

La décision de prescrire la pilule est basée sur l'histoire générale, médicale et gynécologique de la patiente et sur l'examen clinique.

 

* Antécédents :

L'interrogatoire doit porter sur les antécédents familiaux : diabète, hyperlipidémie, HTA, accident vasculaire, cancer du sein.

Les antécédents personnels sont précisés : HTA, néphropathie gravidique, cholestase gravidique, thrombose , obésité, cancer du sein ou de l'utérus, troubles hépatiques, dépression, migraine, céphalées, épilepsie... Les traitements gynécologiques et les médicaments en cours doivent être connus. On insistera sur la consommation tabagique.

 

* Examen clinique :

La tension artérielle et le poids doivent être mesurés. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen gynécologique ou un frottis cervical si la patiente n'a pas encore de vie sexuelle active ou si cette dernière est très récente. L'examen gynécologique complet et la palpation des seins seront effectués dans les autres cas. L'examen général recherchera des dépôts lipidiques cutanéo-muqueux : arcs cornéens, xanthélasma, xanthome tendineux des doigts, xanthome tubéreux des coudes ou des genoux.

 

* Examens biologiques :

Aucun examen biologique n'est nécessaire chez la jeune fille. Par la suite, chez la patiente plus âgée, il est recommandé de doser la glycémie à jeun, le cholestérol et les triglycérides. En cas d'hypercholestérolémie, le dosage des apo lipo-protéines A et B viendra compléter le bilan. En cas d'antécédent récent d'hépatite, les tests hépatiques doivent être vérifiés et normalisés avant la prise d'une pilule.

Chez les femmes ayant un antécédent familial thrombo-embolique, il est utile d'étudier les facteurs de risque biologiques :déficit en AT III, en protéine C, en protéine S, mutation du facteur V de Leiden, du facteur II, hyperhomocystéinémie.

 

* Choix de la pilule :

La dose minimale efficace pour chaque femme dépend d'éventuels saignements ou d'effets secondaires mineurs en rapport avec la prépondérance en oestrogène ou en progestatif. La dose d'oestrogène recommandée est < 30 µg, à moins d'une interaction médicamenteuse avec induction enzymatique : anti-inflammatoires, antifongiques (griséofulvine), antibiotiques, anticonvulsivants.

En cas de spotting persistant sans cause anatomique, une dose d'oestrogène plus importante peut éventuellement être prescrite.

 

 

Technique de prise

La première plaquette est débutée le 1er ou le 2è jour du cycle menstruel. Ce jour de la semaine sera celui qui concernera chaque début de plaquette. La pilule est prise environ à la même heure chaque jour pendant 21 (22 ou 28) jours puis arrêtée pendant 7 (6 ou 0) jours. La pilule est reprise le 8è jour (le même jour de la semaine que les autres plaquettes). L'hémorragie de privation survient généralement pendant les 7 jours d'arrêt.

La pilule à très bas dosage (15 µg d'EE) s'accompagne d'un allongement de la durée de prise à 24 jours (4 placebo). Le fait de prendre un cp tous les jours évite les oublis qui seraient plus dangereux avec ce très bas dosage. Cette pilule réduit les fluctuations hormonales au cours du cycle parfois mal vécues (mastodynies, migraines..)

Si la patiente, ponctuellement ne souhaite pas d'hémorragie de privation, elle peut prendre 2 plaquettes de façon consécutive (aucun risque de spotting en cas de pilule monophasique).

Les microprogestatifs exigent une prise régulière et continue.

Les macroprogestatifs sont prescrits 3 semaines sur 4 ou en continu, associés ou non à des oestrogènes.

Aucun argument scientifique ne justifie actuellement des " fenêtres thérapeutiques " jadis préconisées.

 

Oubli de pilule

Si l'oubli d'un comprimé date de plus de 12h ou si plusieurs comprimés ont été oubliés, l'efficacité de la pilule est diminuée et une protection supplémentaire est nécessaire. Il faut conseiller la prise immédiate du dernier comprimé oublié (sans tenir compte des éventuels autres comprimés oubliés) et la prise des comprimé suivants à la bonne date. Des préservatifs ou des spermicides doivent être associés pendant 7 jours. Si ces 7 jours dépassent la fin de la plaquette, la plaquette suivante est débutée sans respect du répit habituel des 7 jours.

La protection assurée par la pilule n'est pas affectée en cas d'oubli réparé dans les 12h.

La période d'arrêt de 7 jours ne doit pas être rallongée, ni en finissant la plaquette précédente plus tôt, ni en débutant la plaquette suivante plus tard.

La contraception microprogestative ne tolère aucun écart dans la prise (< 2h), responsable de saignement et d'inefficacité. L'oubli doit être compensé par une contraception locale. A l'inverse, la contraception macroprogestative est plus " tolérante " du fait d'une atrophie endométriale plus marquée.

 

Coût

Les pilules de nouvelle génération ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale. Elles peuvent avoir un coût relativement élevé pour les patientes.

 

Situations particulières

- Post-partum

Au cours de l'allaitement, la contraception locale est parfaitement indiquée. Pour les femmes désirant une contraception orale, la monothérapie progestative est préférable à la contraception oestro-progestative. Cette dernière est contre-indiquée, parce qu'elle tarit la lactation, parce qu'elle modifie la composition du lait maternel et aussi car se pose le problème de tolérance maternelle. Les micro-progestatifs sont prescrits préférentiellement pour limiter le risque thrombo-embolique. Ils doivent être introduits rapidement après l'accouchement.

 

- Contraception de l'adolescente

La pilule est la méthode contraceptive de choix chez l'adolescente. Elle associe efficacité (à 100% quand elle est correctement suivie) à un mieux être quotidien : régularisation des cycles, disparition ou diminution notable de la dysménorrhée, diminution de la séborrhée et de l'acné. Elle peut être prescrite sans l'autorisation des parents. La prise précoce de la pilule après la poussée de croissance de la puberté n'inhibe pas la croissance osseuse.

La tendance actuelle est d'utiliser une pilule faiblement dosée en EE, à 20 ou 30 µg, monophasique (permettant une plaquette de dépannage), avec un progestatif de 2è ou de 3è génération. A cet âge, la supériorité de ces dernières n'a pas été prouvée (risques veineux et varices concernent rarement les adolescentes). Leur tolérance est identique. La contraception la moins onéreuse a le plus de chances d'être suivie correctement.

Avant de connaître un partenaire stable, les adolescentes doivent associer un préservatif à la prise de la contraception orale en raison des risques de MST et surtout du SIDA.

 

- Pré-ménopause

Le dogme ancien " plus de pilule après 40 ans " a progressivement été abandonné. Les avantages des OP administrés en périménopause sont nombreux. La contraception est indispensable car la grossesse est particulièrement indésirée, tant sur le plan médical que social. Les OP contrôlent les désordres liés à la défaillance débutante de la fonction ovarienne : troubles du cycles, syndrome prémenstruel, hyperplasie de l'endomètre, fibrome. Ils contrôlent l'alternance de carence hormonale,  d'hyperoestrogénie et de fonctionnement normal de l'ovaire. La surveillance permet un dépistage précoce des désordres métaboliques, de l'hypertension artérielle, de la prise de poids. Elle permet la pratique régulière des frottis du col et de l'examen des seins.

Pour minimiser les risques d'accidents thrombo-emboliques et d'accident artériel, il est conseillé de prescrire des OP contenant 20 µg d'EE et un progestatif de 3è génération non androgénique. Néanmoins cette prescription connaît les mêmes contre-indications que les anciens OP, de plus elle ne doit pas être conseillée aux patientes fumeuses de plus de 35 ans. Le tabagisme amplifie les effets des contraceptifs sur la coagulation (RR de 20 pour l'infarctus du myocarde au-delà de 15 cigarettes par jour chez les utilisatrices de pilule).

Ce schéma de freinage-substitution peut également être obtenu en associant un macroprogestatif non androgénique prescrit en continu ou 3 semaines sur 4 et une faible dose d’oestradiol administré per os ou en transcutané.

 

- Maladie métabolique ou pathologie cardiovasculaire

Seuls les progestatifs non androgéniques ou les microprogestatifs sont prescrits chez les femmes obèses, diabétiques, hypertendues, dyslipidémiques ou présentant des antécédents thrombo-emboliques. En effet, les contrindications vasculaires ou métaboliques persistent même à dose minimale d'EE.

En cas d'hirsutisme une prescription d'Acétate de cyprotérone Androcur* constitue le traitement de choix, tout en assurant l'efficacité contraceptive. Des estrogènes (de synthèse ou naturels) peuvent être associés, souvent nécessaires du fait de l'activité antigonadotrope puissante. Lorsque l'effet thérapeutique est jugé suffisant et consolidé, le relais peut être pris par un contraceptif oral de 3è génération.

 

- Pathologie mammaire ou endométriale (maligne ou bénigne)

La contraception progestative pure macrodosée peut être prescrite, permettant un bon blocage de la fonction ovarienne tout en évitant tout apport exogène d'estrogènes.

 

- Atrophie endométriale (curetage)

Il s'agit ici de permettre à une muqueuse abrasée de régénérer, de façon à minimiser le risque de synéchie secondaire. Les pilules séquentielles à climat oestrogénique dominant sont largement prescrites.

 

 

- Contraception d'urgence ou " du lendemain "

La référence dans le monde entier est encore la pilule à 50 µg d'EE et 250 µg de levonorgestrel (Stédiril*), 2 cp renouvelés 12 h plus tard (4 au total) à administrer dans les 72 heures suivant le rapport non protégé : protocole de Yuzpe (on peut utiliser aussi 4 cp d'Adépal* ou de Minidril* à répéter 12h plus tard). En cas de vomissements survenant dans l'heure qui suit la prise, il faut reprendre 2 autres cp associés éventuellement à un antiémétique.

Les effets secondaires sont fréquents : nausées, vomissements, céphalées, mastodynies. Les contrindications aux oestrogènes doivent être respectées : thrombose veineuse, embolie pulmonaire, cancer du sein, hépatopathie, anomalies de la coagulation.

50% des patientes sont réglées normalement, 15% auront du retard et 35% de l'avance. Il est important de recommander une contraception pour le restant du cycle. Le taux d'échec est de 2 à 3% si l'administration survient avant la 72è heure après le rapport potentiellement fécondant. La méthode est efficace car elle inhibe l'ovulation ou en tout cas la désynchronise.

Il n'y a pas d'augmentation du nombre de GEU. Il n'y a pas d'effet tératogène connu si la grossesse se poursuit. La prise de la contraception d'urgence n'est pas indiquée si la grossesse se poursuit, pour induire un avortement.

Les Laboratoires Berlipharm ont commercialisé en 1999 en France la contraception d'urgence décrite ci-dessus sous forme d'une plaquette de 4 cp. Ce conditionnement paraît bien adapté à la situation (Tetragynon*).

Depuis mai 1999 les Laboratoires Besins-Iscovesco ont commercialisé une pilule du lendemain progestative pure au levonorgestrel, 0,75 mg par cp: Norlevo*. Le traitement comporte la prise de 2 cp. Le 1er cp doit être pris le plus tôt possible après le rapport non protégé (72 h au plus tard). Le 2è cp doit être pris 12h au plus tôt et 24h au plus tard après la prise du 1er cp. Le taux d'échec est alors de 1.1% (0.5% si le 1er cp est pris moins de 12h après le rapport vs 2.7% dans les 72h). Le LNG est donc plus efficace (11/976 grossesses, soit 1.1%) que la méthode de Yuzpe et surtout mieux toléré (moins de nausées et de vomissements).

La mise en place d'un stérilet 5 à 7 jours après le rapport peut également être proposée (effet anti-nidatoire).

 

Contraception orale et cancer

Les estrogènes sont incriminés comme facteurs favorisant l'apparition de tumeurs. Des tumeurs hépatiques bénignes (plus rarement malignes) ont été décrites sous contraceptifs oraux. Leur danger principal est une rupture hémorragique liée à leur hypervascularisation.

Une augmentation de l'incidence des cancers de l'endomètre a également été observée (pilule à climat estrogénique).

Une augmentation de l'incidence des cancers du col a également été décrite. On remarque cependant que le risque n'est pas proportionnel à la durée d'utilisation.

Inversement, l'incidence des cancers de l'ovaire est diminuée chez les utilisatrices de pilule.

Les études concernant le risque de cancer du sein  sous pilule donnent des résultats controversés.

La qualité du suivi permet de contrebalancer les effets de la prise de CO. Les femmes sous pilule bénéficiant d'une surveillance plus régulière que la population générale, on prut penser que, au total, le dépistage du cancer s'avère plus efficace et surtout plus précoce.

 

 

IV. Le dispositif intra utérin

 

Il s’agit d’un dispositif qui une fois placé dans la cavité utérine la rend impropre à la nidation.

Il existe plusieurs modèles de DIU. Certains au cuivre (Nova T*, Sertalia*, par ex), entraînent une inflammation de l’endomètre et sont toxiques pour les spermatozoïdes.

D’autres sont dotés d’un réservoir à la progestérone qui est progressivement libérée et donne une atrophie de l’endomètre qui ne permet pas la nidation (Mirena*)

 

Le stérilet se pose par un gynécologue généralement en fin de règles. La pose est indolore. Le DIU est efficace dès son insertion. L’efficacité dure entre 4 et 5 ans selon le modèle utilisé. Il est conseillé de faire un contrôle 6 semaines après la pose.

 

-         Avantages et inconvénients :

La protection est permanente dès la pose. Les DIU au cuivre peuvent donner des règles plus abondantes et certaines femmes voient apparaître une dysménorrhée. Les DIU à la progestérone peuvent modifier le profil des saignements avec possibilité de métrorragies plusieurs mois après la pose voire d’une aménorrhée.

 

- Les DIU sont contre indiqués en cas de grossesse, d’antécédent de salpingite, de grossesse extra utérine , de malformation utérine, de fibromes utérins, de ménorragies, de cardiopathie valvulaire, de troubles de l’hémostase

Certaines contre-indications sont relatives : patiente nulligeste, moins de 48 heures après un accouchement, partenaires multiples, sténose cervicale, béance cervicale.

 

-         Complications :

Perforations (1.2 pour mille), choc vagal, douleurs pelviennes, métrorragies, expulsion, grossesse intra utérine (<1% pour les DIU au cuivre nouvelle génération), grossesse extra utérine (< 1.5 pour 1000 années-femmes), infection.

 

V. Les implants

Il s'agit d'une libération de progestérone retard à partir d'un implant placé en sous-cutané, sous anesthésie locale, généralement dans l'avant-bras.

Norplan* a été le premier être commercialisé dans certains pays mais pas en France est constitué de 6 batonnets à insérer.

Un nouvel implant est commercialisé depuis mai 2001, Implanon* permet d’avoir un taux plasmatique efficace de desogestrel   atteint dans les 24 h et qui se maintient à des doses suffisantes pour assurer la contraception pendant 3 ans. L'implant offre l'avantage de supprimer la contrainte de la prise régulière de la pilule. La voie sous-cutanée évite le premier passage hépatique et le taux hormonal plasmatique est relativement faible, rendant moins fréquents certains effets secondaires comme les vertiges ou la prise de poids.

Les saignements irréguliers sont fréquents (60% la 1ère année, 30% la 5è année) et d'abondance variable, principale cause d'interruption du traitement. L'ablation de l'implant peut poser problème, réservée au personnel médical ou paramédical, d'où une diminution de la liberté des utilisatrices de débuter ou d'interrompre le traitement. Cette contraception a été préconisée pour les patientes incapables de comprendre les modalités de prise d'une contraception orale et chez lesquelles la pose d'un DIU est contre-indiquée ou impossible. Elle pose problème du fait des saignements. Elle n'est pas à envisager chez une femme désirant une grossesse prochaine.

 

VI. Les progestatifs injectables

Ces préparations libèrent soit du médroxyprogestérone acétate à libération prolongée (AMPLP), soit de la noréthistérone. Les injections sont répétées tous les 2 ou 3 mois selon le type de préparation. Ces injections assurent une contraception très efficace mais sont responsables de saignements et d'un délai pour observer le retour à la fertilité. L'acceptabilité est améliorée depuis la mise sur le marché de la présentation à 1 ml, la formulation antérieure dans un volume de 3 ml entraînant des effets gênants. La prescription d'AMPLP peut être intéressante en cas d'anémie falciforme homozygote (diminution du nombre d'accidents aigus et amélioration du bilan hématologique), d'endométriose ou de pathologie inflammatoire pelvienne.

 

VII. Nouvelles perspectives

 - Un progestatif (nestorone) est encore à l'étude. Il est très facilement absorbé par la peau, peut être administré sous forme de crème ou de bande de caoutchouc siliconé à placer sous le bracelet -montre. Un timbre contraceptif estrogène-norgestimate est actuellement au stade des essais cliniques.

- Le progestatif peut également être administré sous forme d'un anneau vaginal. Ces méthodes conviendront aux femmes allaitantes.

 - Les anti-progestatifs, stéroïdes de synthèse, antagonistes de l'action des progestatifs sont à l'essai pour la contraception

- Un implant hormonal avec un progestatif plus androgène pour la contraception masculine est à l'étude. Le progestatif inhiberait la sécrétion de gonadotrophines, alors que l'androgène remplacerait la testostérone perdue afin de maintenir une libido et une puissance sexuelles normales. La tendance est au partage des responsabilités en matière de contraception...

Jusqu'ici on a pu utiliser l'association d'un antagoniste de la LH-RH et de l'énantate de testostérone avec de bons résultats. L'azoospermie, constante et durable, semble pouvoir être obtenue en 6 à 10 semaines sans diminution de la libido.

- Les " vaccins contraceptifs " sont à l'étude. Il s'agirait de " coupe-protéines " qui entrent dans la composition de la zone pellucide de l'ovocyte et qui interviendraient dans le processus de reconnaissance initiale de la liaison avec le spermatozoïde et l'induction de la réaction acrosomiale. Ces anti-glycoprotéines pourraient empêcher la liaison entre le spermatozoïde et l'ovocyte. Cependant les essais effectués chez le mammifère ont entraîné une modification des cycles.

 

 

VIII. Conclusion

Des progrès énormes ont été accomplis dans le domaine de la contraception, et en particulier de la contraception orale au cours des 50 dernières années, qui constituent une avancée majeure dans l'histoire de l'humanité. Instaurée au départ dans le cadre d'une politique démographique efficace, elle a permis grâce à l'évolution des mentalités, une sexualité harmonieuse en évitant les grossesses non désirées. Cependant on ne peut pas encore parler de contraception parfaite ni d'une utilisation parfaite de la contraception puisque un certain nombre de femmes doivent encore avoir recours à l'IVG.